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文化园地
机动车保险合同争议的理论——浅谈保险合同争议的三大疑难问题
发布者:管理员 发布日期:2016-08-03 浏览次数:1253 分类:文化园地

改革开放以来,中西理念日益融合、相互渗透,中国保险业随之异军突起。据中国保监会保险业经营数据显示,2008年全国原保险总保费收入已达9784.10亿元,其中人身险保费收入7447.39亿元,财产险保费收入2336.71元。正所谓“无危险则无保险”,我国机动车数量的增加既为人们提供便利,又不可避免地使危险系数上升,引致交通事故频频发生。因此,保险的地位不可取代,但是由于保险活动具有不确定的保险风险和赔付风险,从而使投保人(被保险人)与保险人之间的矛盾日益激化,且有愈演愈烈之势。有鉴于此,笔者通过承办保险合同争议诉讼、仲裁实务,针对实践中尚未完善的疑难问题,有机结合新《保险法》相关条文,提出法律分析意见,望有助于保险合同争议的预防与解决。

一、保险人的明确说明义务

(一)“明确说明义务”条款产生争议的根源

1、保险合同条款设置不明确。

保险合同系专业性较强的合同,涉及专业术语较多。绝大多数的保险合同都是采用保险人提供的合同文本,其条款一般事先拟定、反复使用的。这本无可厚非,但保险人为了降低经营风险,往往会拟定责任免除条款。

2、保险代理人展业活动不规范。

保险代理人为了促成保单,在解释保险条款时,有意回避保险单的责任免除条款。实践中,保险人出具正式保险单(含责任免除条款)一般是在保险合同签收回执之时,投保人投保和缴费时只出具投保单,而投保单上并没有免除责任条款,更有甚者,保险代理人在投保单、保险单回执上代签名。以上种种行为显然侵犯了投保人的知情权,出险后产生保险合同纠纷亦在所难免。

3、投保人保险理念不恰当。

投保人购买保险很多情况下系出于亲戚朋友介绍,有时碍于情面对免责条款不加以仔细阅读;保险意识淡薄,不理解购买保险系何用途,对其中的条款根本不屑一顾。在投保人的观念里,理所当然地认为保险是万能的,购买了保险就等于消除了风险(或者必须得到赔付),一旦遇到条款壁垒便一味责怪保险人违背最大诚信原则,争议由此产生。

(二)保险人证明责任的履行标准

新《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。笔者认为,保险人若欲证明自己已经履行了说明责任,则务必达到以下法律要件:

1、形式要件

(1)投保单上必须附格式条款

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释》第六条规定,提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容,在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识,并按照对方的要求对该格式条款予以说明的,人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。这就要求保险人应完善现行普遍采用的在合同格式条款中表述投保人对免责条款已阅读知晓的做法,让投保人在签订合同之前便完全知晓格式条款,特别是注重格式条款中的免责条款,将纠纷扼杀在承保阶段。

(2)保险人应当单独印制格式条款且附有投保人声明栏

实践中,保险合同中的格式条款一般都附在保险单里,没有特别说明,形同虚设;而且投保人声明与格式条款是分离的,投保人签字时并不能看到格式条款的具体内容,只是履行一种毫无意义的形式。因此,保险人应当单独印制格式条款且附投保人声明签字,二者不可分割,成为保险合同必不可少的有机部分。如此一来,既能保障投保人的知情权,又能有效避免投保人(被保险人)为达胜诉之目的选择对自身有利的格式条款或指责保险人提供格式条款。

(3)免责条款必须做特别提示

建议采用以下几种方式:①以特殊字体为标识,与周围文字相区别,将其置于显然地位,采用加大、加黑或加粗的形式提示投保人;②为了证明明确说明义务的切实履行,保险人在向投保人说明免责条款时,尽量采用录音等现代通讯设备固定证据,以防事后难分是非;③保险代理人在向投保人销售保险业务时,会对险种进行说明,说明过程应做好记录并经投保人签字确认。

2、实质要件

(1)明确说明指向的对象

根据新《保险法》第十七条规定,保险人应当向投保人履行明确说明义务。在现实生活中,有时投保人与被保险人并非同属一人,保险人错误地认为向谁说明无关紧要,但当争议发生时,却形成“罗生门式”的尴尬局面。因此,提醒保险人注意的是:明确说明指向的对象应当是投保人,不可张冠李戴。

(2)明确说明包括的范围

保险免责条款的范围是特指保险条款中明确义务的规定,还是泛指保险合同中免除保险人责任的一切内容,应予明确。标准如何掌握,内涵如何界定系重中之重。中国人民银行的批复和最高人民法院研究室的要求是有明显分歧的。实践中,免责条款通常归为一般免责条款和隐性免责条款。一般免责条款比较直白,容易理解真实含义;隐性的免责条款却不一定明了,这显然不利于保护投保人的利益。笔者认为,免责条款的范围应包括概念、条文内涵及其法律后果,不应肆意扩大保险人的明确说明义务,亦要保证投保人在法律规定的范围内知晓免责条款所涉及的权利义务。

(3)明确说明的举证程度

目前,司法界对于保险人履行明确说明义务需达到何种程度并无统一规定,各地法院的审理判决也不尽相同。综观现实,格式条款中的提示性文字只能引起投保、对该条款的关注,并不足以完全证实已履行明确说明义务,即使注意到了,也未必能理解其中含义,况且保险人印制的“投保人”声明本身系格式条款。因此,笔者建议现行法律应从操作层面加以规定,区别对待一般情形下和特殊情形下(如投保人、被保险人有严重故意违法)的明确说明义务,从而摒弃经验主义和原则滥用的过时理论。

二、二手车辆以新车购置价确定保险金额产生的实际损失与损失补偿原则冲突时的处理

(一)保险条款规定保险金额的选择有三种方式:按投保时被保险机动车的新车购置价确定、按投保时被保险机动车道实际价值确定以及在投保时被保险机动车的新车购置价确定。保险合同中的新车购置价是指在保险合同签订地购置与被保险机动车同类型新车(含车辆购置税)的价格。本文主要阐述选择第一种方式确定保险金额会出现的法律问题。

(二)按新车购置价确定保险金额引发冲突的表现形式

1、与赔偿条款的冲突

保险公司的赔偿处理区分全部损失和部分损失,发生全部损失时按照保险金额赔偿,保险金额高于实际价值的,按实际价值计算赔偿;发生部分损失,按核定修理费用计算赔偿,但不得超过实际价值。笔者认为,揭开赔偿条款的文字面纱,发生全部损失时无论是按照新车购置价或是按照实际价值进行投保,获得的理赔金额标准就是实际价值,而事实上旧车按照新车购置价投保所缴纳的保险费显然比按照实际价值投保所缴纳的费用高。毋庸置疑,新《保险法》第五十五条第三款“保险金额不得超过保险价值,超过保险价值的,超过部分无效,保险公司应该退回超过部分的保费”之规定具有可行性,但实践中,保险人为了追求自己的经济效益,按新车购置价确定保险金额仍是主流。从另一角度分析,如果旧车按车辆的实际价值投保,由于其实际价值低于新车购置价,即为不足额保险,发生部分损失时保险公司只能按照保险金额与车辆的新车购置价的比例计算赔偿。不足额投保或者超额投保都将使投保人的实际利益遭受损失,与保险分散风险的初衷相违背。

2、与损失补偿原则的冲突

损失补偿原则系适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补;保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险标的预先确定保险金额,通常情况下是相对于定值保险合同而言的。不定值保险合同并不预先确定保险金额,是按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定保险价值的,机动车辆保险明显属于典型的不定值保险合同。结合相关法律条款,以新车购置价确定保险金额与“损失补偿原则”在具体操作过程中会产生一定的冲突。比如说,二手车辆以新车购置价确定保险金额,保险人按新车收取保费(基于此,被保险人自然认为车辆发生全损时能够得到全额赔偿),假设被保险人恶意制造事故现场,致使车辆发生全损,而此时保险人会以损失补偿原则行使抗辩权,综合考虑是否足额投保等因素;反之,保险人若全额赔偿,被保险人便能从中获利,久而久之势必会引起骗保的“蝴蝶效应”。

(三)探讨解决上述冲突的合法路径

1、设立弃权与禁止反言规则——建议投保人和保险人约定保险价值

国外对于该原则的法律适用已逐步完善,弃权与禁止反言原则的具体含义一般包括两点:第一,由于保险合同以双方的善意为基础,体现实质上的平等,如果保险人放弃了其在保险合同中的某项权利,则不得再向投保人、被保险人主张该项权利;第二,对因合理信赖保险人的陈述或行为而受损害的被保险人,保险人不得出尔反尔。笔者认为,新《保险法》第五十五条第一款规定正是在此基础上的变通处理,两者的立法原理是相通的,投保人与保险人应当确定保险金额,保险人应按照约定的保险价值予以赔付。保险合同是一种标准合同,在具有特殊性的同时必须符合合同法意思自治原则,既然保险人已经放弃了相关权利,就不得滥用抗辩权而重新主张自己的权利,善意投保人亦会按照双方约定履行义务。

2、确定赔偿基础——建议对新《保险法》第五十五条第二款进行补充说明

新《保险法》第五十五条第二款规定,投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的,保险标的发生损失时,以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准,通过上文的简单分析,不难发现,这种笼统、单一的规定与实务不符,不仅不能防范道德风险,且不能有效地保障投保人的合法权益。因此,笔者认为,针对现实存在的问题,应区别确定足额保险和不足额保险的赔偿基础。已约定保险金额的,按照约定的保险价值进行赔偿;未约定保险金额的足额保险按照实际价值为赔偿基础,不足额保险按照新车购置价为赔偿基础。

三、关于绝对免赔率纠纷的处理

绝对免赔率是指保险人对每次事故的赔偿金额免赔一定比例的损失金额。目前,国内的车损险大多数采取绝对免赔率,一旦发生车损,保险公司就按照一定的比例计算数额不予赔偿。根据《机动车保险条款》第二十条规定,根据保险车辆驾驶员在事故中所负责任,车辆损失险和第三者责任险在符合赔偿规定的金额内计算绝对免赔率:负全部责任的免赔20%,负主要责任的免赔15%,负同等责任的免赔10%,负次要责任的免赔5%。单方肇事事故的绝对免赔率为20%。在实践中,关于该问题的争议也是不绝于耳:

争议焦点一:绝对免赔率条款的法律性质如何认定?——保险人认为“不属于格式条款更不属于免责条款”和投保人认为系“格式条款中的免责条款”之间的矛盾。

根据2003年5月20日《中国保险监督管理委员会关于〈机动车辆保险条款〉的性质等有关问题的批复》(保监办复[2003]92号)第三条“在保险经营中,保险公司并不是对保险标的所发生的所有风险都予以赔偿,而往往基于相应的价格,约定予以赔偿的特定风险范围”和第四条“为了防范道德风险,促使投保人尽到应有的谨慎和注意义务,在保险合同中设定一定比例的绝对免赔额和约定保险金额的条款并无矛盾,两者共同构成对风险保障范围和保险公司赔偿限额的约定”之规定,可以证实保险免赔率条款的设置目的是防范道德风险和促使投保人尽到应有的谨慎和注意义务,比如说醉酒驾驶肇事等故意违法行为、事故双方恶意协商修改事故责任比例等道德风险行为。绝对免赔率与一般的免除责任条款不同,不属于新《保险法》第十九条规定的免除责任无效条款。笔者认为,虽然绝对免赔率的规定不应定性为免除责任条款,但不代表其不属于格式条款。免赔率条款的晦涩、难懂,多数情况下只有专业人士才能完全明白其背后之含义,况且投保人也未必会仔细阅读并理解条款中的含义。因此,绝对免赔率条款的法律性质不宜认定为免除责任条款,但也不排除应当履行格式条款的明确说明义务。

争议焦点二:绝对免赔率条款下的赔偿如何适用法律?——在商业三者险范围内、未投保不计免赔特约险的前提下,假设保险金额高于实际损失,保险人认为应当按照实际损失确定赔偿限额,再扣除免赔率进行计算,投保人则认为应先在保险金额内扣除免赔率,扣除免赔率后的额度若高于实际损失,则按照实际损失全额赔偿。

上述争议焦点的产生原因在于被保险人和保险人均选择有利于自己的倾向,未正确区分足额保险和不足额保险的不同赔偿方式法律,法律制定也确实存在一定的漏洞与盲区。商业性《机动车第三者责任保险条款》、中国保险监督管理委员会于2000年6月15日颁布的《机动车辆保险条款解释》和《中国保险行业协会基本条款(A款、B款、C款)》均已对免赔率的赔偿方式进行了规定,虽然表述不一,但基本精神是一致的。

结合上述分析,笔者认为,应当在确定保险类型(即足额保险和不足额保险)的基础上,准确理解法律条文的内涵。被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任超过三者险保险金额限额时,计算保险公司在三者险限额内向受害方承担的保险金,应按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款,并且保险赔偿金额以不超过保险金额为限,即:赔款=赔偿限额×(1-免赔率);而被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任等于或低于三者险保险金额限额时,应当核定应负赔偿数额,扣除免赔率,即:赔款=应负赔偿金额×(1-免赔率)。

保险纠纷案件不同于一般的民商事案件,机动车保险纠纷亦涉及投保人、被保险人、受益人等的多方利益。因此,司法或仲裁机关在审理案件时应当辩证看待保险纠纷当事人之间的关系,在合理关注弱者的同时尊重保险行业的固有属性,不断完善立法,既要考虑法律的稳定性,又要联系实际修正不合时宜之法,在法律允许的范围内合理使用自由裁量权,从而减少因规则不明而引发的恶性纠纷。通过裁判的作用,一方面引导投保人、被保险人、受益人在保险过程中对风险及免责条款的重视,另一方面规范保险人的经营规则,改进保险人的服务理念,提高核心竞争力,齐心协力构建和谐的保险责任制度。(作者:曹红光 潘淑芳)